DilekceHocasi.com Amblem
Dilekçe Hocası / Tutanak Örneği / İş kazası tutanağı örneği

İş kazası tutanağı örneği

Ocak 6, 2020 0 2.616

Ayşegül ÇINAR :
Sorumluluğumda bulunan personellerden biri çalışmakta olduğu görev yerinde elini kesmiş. Aslında bakıldığında önemli bir şey görünmüyor. Ancak yinede kurumsal bir firma olduğumuzdan bunu bildirmemiz gerekiyor. Zahmet olmazsa iş kazası bildirim süresini yazabilir misiniz? Bir de İş kazası tutanağı örneği paylaşırsanız çok sevinirim.

Merhaba Ayşegül ÇINAR ;
Çok geçmiş olsun. Umarım ciddi bir durum söz konusu değildir. Zaten kurumsal bir firmada çalışıyorsanız eğer personelin almış olduğu iş güvenliği eğitimlerinde problem yoktur diye tahmin ediyorum. Şimdi sırasıyla detayları paylaşım daha sonrada kendine göre şablon olara kullanabileceğin iş kazası bildirim formu örneği paylaşacağım.

İş kazası bildirim süresi

Kanuna göre iş kazası bildirim süresi hesaplanırken “iş günü” olarak dikkate alınır. Olayın yaşandığı andan itibaren toplamda 3 iş günü içerisinde sosyal güvenlik kurumuna bildirimin yapılması gerekmektedir. Aksi durumlarda iş verene cezai durumlar uygulanmaktadır.

İş kazasından sonra hangi aşamalar gerçekleştirilir?

  1. Personele ilk yardım uygulanmalıdır
  2. Duruma göre hastaneye gitmeli, götürülmeli yada ambulans ile gönderilmelidir.
  3. Kaza ile ilgili doktor ve polislere ifade verilmelidir.(Kaza ne kadar küçük olursa olsun ifade alınması zorunludur)
  4. Kaza tespit tutanağı doldurma işlemi gerçekleştirilir.
  5. Sgk iş kazası bildirimi yapılır
iş kazası tutanağı örneği
iş kazası tutanağı örneği

İş kazası bildirim formu örneği

Bu bölüm  İSG Profesyonelleri tarafından doldurulur.

İŞYERİ UNVANI :……………………………………………..           RAPOR TARİHİ:            29.11.2019

İŞYERİ SGK NO:                                                                                 KAZA NO:

Bu bölüm kaza geçiren çalışanın amiri, üst amiri, idari sorumlusu tarafından doldurulur.

Kaza Tarihi:       ……………       Kaza Yeri/Adresi:…………………..        

Kaza Saati:       ………             

Vardiya:           ……………..     Olay günü vardiya saati:09:00   Olay günü vardiya bitiş saati 18:00

Kaza Geçiren Personelin Adı Soyadı:……………           

Kazaya Tanıklık eden bir kişinin  Adı Soyad :……………………………..  

Doğum Tarihi:……….Cinsiyeti: ☐ Erkek☒ Kadın

T.C. Kimlik No: …………

Eğitim Durumu: ☒İlkokul ☐Lise ☐ Üniversite ☐ Y. Öğrenim

DİKKAT!  İlköğretim eğitsel değerlendirme isteği formu doldurulmuş örneği

Cep Telefon No:……………

Çalıştığı Bölüm:            ……………       Görevi: …………           Bölüm Sorumlusu/Amir:            ………………..

Bölüm Sorumlusu/Amir Cep Tel No:……………  Toplam Sektörel Tecrübe (Ay/Yıl):         1  YIL

Kaza Geçirdiği bölümde/birimde (Mağazada Depoda Vs.) Çalışmaya Başlama Tarihi:………….

İşyeri Bünyesinde Çalışmaya Başladığı Tarih:……………..          Muayene eden Doktor: 

Hastaneye Gidildi ise Gidiş Şekli:          ☐Ambulans☒Kendi imkânları ile☐Şirket aracı ile☐İşyeri hekiminin sevki ile

YARALANAN BÖLGE   SONUÇ

☐Yaralanma oluşmamıştır. ☐İlkyardıma gerek kalmadan iş başı

☒Baş ☐Omuz ☐El Parmakları

☒İlkyardımla iş başı ☐Geçici malul<%10

☐Kulak ☐Kol ☐Ayak Parmakları

☐Sevk ☐%10-60 ☐Göz

☐Beden/Gövde ☐Ayak Bilekleri/Ayak

☐İstirahat_____ Gün ☐>%60

☐Burun ☐Omurga ( bel kemiği)

☐İç Organlar ☐Maluliyet

☐Ölüm ☐Yüz ☐Sırt ☐Bacak

☐Kısmi Maluliyet ☐Uzuv Kaybı

☐Boyun ☐El Bilekleri/El ☐Diğer, açıklayınız:

_

OLAY TÜRÜ

☐Trafik Kazası

☐Sabit nesneyle kişiye çarpma            ☐Aşırı efor sarfı

☐Elektrik akımına maruziyet ☐Kişinin düşmesi

☐Nesnenin ezmesi ☐İş makinası kazası

☐İki nesne arasında sıkışma

☐Kişinin yüksekten düşmesi    ☐Kimyasal madde sıçraması

☐Standart dışı hareket ☐Ergonomi

☒Malzeme düşmesi ☐Hareketli nesneye çarpma

☐Aşırı kas zorlaması ☐Yanıcı madde ateş alması

☐Bir nesnenin kesmesi ☐Zararlı maddeye maruziyet

☐Bir nesnenin delmesi             ☐Ani toza maruziyet

☐Parça/Çapak sıçraması ☐Ortam koşulları

☐Aşırı sıcak ile temas ☐Diğer _________________

OLAY NEDENLERİ

GÜVENSİZ DURUM (ORTAM)   GÜVENSİZ HAREKETLER (KİŞİSEL)     GÜVENSİZ HAREKET NEDENLERİ

☐Koruyucusuz / Muhafazası olmayan Ekipman ☒Dikkatsiz çalışma

☐Alışkanlıklar ☐Kusurlu Alet/ İş ekipmanı

☐Uygun iş ekipmanı kullanmama

☒Ergonomik uygunsuzluk

☐Yapım/imalat Hataları

☐Yaptığı işe fiziki yetersizliği

☐İş güvenliği kurallarına uymama

☒Dağınık, Düzensiz ve yetersiz Çalışma Ortamı            ☐Ekipmanı Talimatlara Göre Kullanmama

☐Uygun olmayan görevlendirme

☐Kötü aydınlatma / Kötü Havalandırma

☐Tehlikeli veya Hareketli Donanıma Müdahele

☐Meslek hastalığı ☐Ergonomik Problemler (Ağır Olması)

☐Kişisel Koruyucu Donanınım kullanılmaması / Eksik Kullanılması         ☐Bakım Eskime, Kopma

☐Kişisel Koruyucu Donanım Yetersizliği / Uygun olmaması       ☐Hızlı Çalışma

☐Sağlıksız Çevre Koşulları ☐Kaygan Zemin

DİKKAT!  İngilizce zümre toplantı tutanağı

☐İşyerinde şakalaşma, şaşırtma, kızdırma

☐Fiziksel engelli ☐Yetersiz Uyarı / İkaz Sistemi

☐Emniyetsiz yükleme, taşıma, istifleme

☐Eğitim yetersizliği

☐Güvenlik Sisteminin Yetersiz Olması/ Bulunmaması    ☐Alet ve Makineleri Tehlikeli Şekilde Kullanma

☐Bakım Problemleri

☐Depolama, Düzenleme ve İstifleme hatası      ☐İşe Uygun olmayan ekipman/alet kullanımı

☐Diğer___________

☐Zemin Bozukluğu / Zemindeki engel

☐Güvenlik donanımını Güvensiz/Etkisiz Hale Getirme

☐Bakım ve Periyodik Kontollerde Eksiklik/Yapılmamış olması  ☐Eğitim Eksikliği

☐Sağlık ve Güvenlik İşaretlemelerinde Eksiklik ☐Deneyim Eksikliği / Yeni iş başı yapılması

☐Talimat/Prosedür eksikliği ☐Ani Rahatsızlık

☐Proses Hatası / Proje Yetersizliği

☐Bağımlılık Yaratan Madde Kullanımı

☒Diğer ___________

☐Diğer___________

Çalışanın olay esnasında yaptığı iş:

Kazanın Oluş Şekli ve Sebebi:

Kazaya Sebep Olan Araç/Gereç Var mı? Varsa Sebebi:

Kazanın tekrarlanmaması için öneriler:

Çalışan iş sağlığı ve güvenliği eğitimi aldı mı?☒Evet, Hayır   ☐

Çalışan işbaşı eğitimi aldı mı?☒Evet, Tarihi:_________☐Hayır   ☐Kısmi

KAZA SIRASINDA KULLANILAN KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR: 

İş kazası geçiren çalışanın, kaza geçirdiği esnada yaptığı iş KKD kullanmasını gerektiriyor muydu?       ☐Evet  ☒Hayır

Evet ise, iş kazası geçiren çalışan kaza geçirdiği esnada KKD kullanıyor muydu?       ☐Evet  ☒Hayır.  Evet ise lütfen aşağıdakilerden uygun olanları işaretleyiniz.

☐Göz/yüz Koruyucu ☐Baş Koruyucu ☐İş Elbisesi

☐Ayak Koruyucu ☐Solunum Koruyucu

☐El Koruyucu ☐Kol Koruyucu

☐Önlük ☐Kulak koruyucu

☐Emniyet Kemeri ☒Diğer: _____________________________

OLAYA İLİŞKİN GÖRÜNTÜLER:☐  FOTOĞRAF                  ☐VİDEO(Ekleyiniz)

Bu bölüm Kaza geçiren çalışanın kendisi veya amiri, üst amiri, idari sorumlusu tarafından doldurulur.

ÇALIŞMA ŞARTLARINDA SIRADIŞI BİR DURUM VAR MIYDI? AÇIKLAYINIZ.
 YOK

GÜVENLİ ÇALIŞMA TALİMATI VAR MIYDI? UYGULANIYOR MUYDU?
EVET

ALINMASI GEREKEN HANGİ TEDBİRLER ALINMIŞTI? ALINMADIYSA NEDEN?

ORGANİZASYONDA VEYA İŞ YÖNERGESİNDE OLAYI TETİKLEYEN BİR DURUM VAR MIYDI? AÇIKLAYINIZ.
YOK

BAKIM VE TEMİZLİK/DÜZEN ŞARTLARI PERİYODİK KONTROLLER YETERLİ MİYDİ? AÇIKLAYINIZ.
EVET

KAZA GEÇİREN ÇALIŞANIN(LARIN) MESLEKİ YETERLİLİĞİ VAR MIYDI?
 VAR

ÇALIŞMA ORTAMININ FİZİKSEL KOŞULLARININ, YERLEŞİMİNIN, ERGONOMİ VE TERMAL KONFOR ŞARTLARININ KAZANIN OLUŞMASINDA PAYI VAR MI? AÇIKLAYINIZ.
 YOK

KULLANILAN EKİPMANLARIN KAZANIN OLUŞMASINDA PAYI VAR MI? AÇIKLAYINIZ.
YOK

EKİPMANLARIN/DONANIMIN KULLANIM ZORLUĞUNUN KAZANIN OLUŞMASINDA PAYI VAR MI?  AÇIKLAYINIZ.
 YOK

KULLANILAN KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR YETERLİ Mİ? AÇIKLAYINIZ.
EVET

KAZANIN OLUŞUMDA ETKİLİ DİĞER KOŞULLAR NELERDİR? AÇIKLAYINIZ.

Çalıştığınız işletmelerde her an bir tutanağa ihtiyaç duyabilirsiniz. Bununla ilgili tutanak örneği sayfamızda yüzlerce çeşit seçenek bulunmaktadır.

İş kazası bildirim formu örneği ile iş kazası tutanağı örneğinin paylaşılması dışında bildirim süreleri ve aşamalar hakkında bilgiler içermektedir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.